《黄帝内经》(简称《内经》)含义广泛。就痹症而言，是指人体气血失调，感受风寒湿等邪气，经络、皮肤、血管、筋骨气血不通，甚至五脏气血不通，气血凝滞，肢体疼痛、麻木等功能障碍，活动受限的一类疾病。《内经》除了两本关于& quot痹病& quot，上面有40多个章节，还有50多种疾病的名称& quotBi & quot，可见其对这种疾病的重视。

《内经》所论“痹”之涵义

看《内经》讨论的关节痛，有四个内涵：

一种是疾病在阴中的总称，如& quot阴病痹证& quot(《灵枢寿夭刚柔》);

二是专指梗阻的病机，如& quot一阴一阳结，这就是咽喉阻塞& quot(《素问阴阳别论》)和& quot因进食受阻而呕吐& quot(《素问至真要大论》)，其中& quot障碍物& quot是病机蕴涵。张介宾思想& gt；指的是遮挡的意思& quot(《类经卷十七疾病类》);

三是指执拗、不人道的症状，如& quot麻木.懒惰和残忍& quot(《素问痹论》);

四是指痛风历病，也就是今天的风湿和关节肌肉疾病。

这就是所谓的& quot《经》中国关节痛有四层含义：有一个病的总称，病在阴；有麻痹‘痹’，王()注云‘痹’是也；文中有痛风和历节的含义，如行走关节痛、疼痛关节痛、遭受关节痛& quot(《素问识卷五》).总之，痹证的含义与闭塞、不通的含义是分不开的，临床上要更仔细地研究。

“痹病”发生机理

要想全面了解痹症的发病机理，必须采用& quot垂直和水平连接& quot并结合相关文本，从而对本病的发病机理有深刻的认识和鉴别。如果《内经》的理论混有& quot风寒湿& quot，就会关节痛。风气之胜则痹，寒之胜则痹，湿之胜则痹.冬为骨痹，春为筋痹，夏为脉痹，阴为筋痹，秋为皮痹(《灵枢贼风》)，急为客隔寒湿。不难发现，《素问痹论》讨论的痹症的发生，是一个内外兼修、多因素叠加的复合病机。

素体有“故邪”藏伏

《灵枢周痹》认为病人的躯体有& quot旧邪恶& quot藏于体内，这是感染致痹邪的内在基础。按照最初的内涵，有六类& quot旧邪恶& quot。

01体质因素

虽然人们有不同的身体类型，如& quot刚与柔，弱与强，短与长，阴阳& quot，在临床发病中，有些人容易出现& quot风& quot疾病。有些人容易& quot关节疼痛& quot疾病(《内经》)与& quot病在阴& quot。即使你同时患有关节痛，关节痛也可能有不同类型的临床表现，如& quot或痛，或不痛，或不人道，或冷，或热，或干燥，或潮湿& quot，因为& quot少阳多阴有益于病，所以寒也。其热，多，少，病气胜，阳患阴，故为痹证热。汗多而濡者，这是由于他们很湿，阳气不足，充满阴气，两气感同，所以汗多而濡(《内经》)。因此，人的先天体质对是否患病以及患病后的表现类型有着重要的、不可忽视的因素。

02不良环境因素

人类的生活环境对身体的健康有很大的影响。如果生活环境恶劣、寒冷、潮湿，也会成为& quot关节疼痛& quot由风、寒、湿引起。例如，& quot被湿气伤害，藏血，分肉，久留.感冒是关节痛& quot(《灵枢贼风》)，强调不良环境因素，也可称为本病发生的另一个潜在因素。

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如果生活环境恶劣，人体很难适应& quot时而冷时而暖& quot(《素问痹论》)，这也被称为疾病的潜在原因。因此，有一种理论认为& quot关节痛，各有各的时候，非常重视寒湿& quot(《灵枢贼风》).临床流行病学研究发现，在寒冷潮湿的气候条件下，此类疾病发生的概率明显高于其他地区，且病情相对严重。

03季节气候因素

如果有一个潜在的原因& quot情绪不协调.情感被封锁了& quot，并且& quot遇冷，血气凝结，与旧邪同攻，则为寒性痹& quot(《灵枢贼风》).由此可见，如果情绪得不到满足，气受到压抑，就必然导致“藏”的产生旧邪恶& quot气滞血瘀之证，与& quot寒湿& quot和& quot新邪恶& quot，而这种疾病的发生往往是必然的。而且情志的伤害仍然是疾病的加重和蔓延，使五脏六腑都受到牵连，从而演变成& quot五脏停滞& quot，如& quot阴气的人，安静，急躁的人会死& quot(《素问痹论》).原文是对五脏郁结内在机制的表述。

04情志因素

《灵枢贼风》认为藏在体内导致& quot食物不适& quot和其他因素，然后攻击与邪恶的关节痛引起的& quot风寒湿& quot，会导致& quot血气凝固& quot在人体内，造成寒性关节痛。尤其是邪气引起的痹证& quot六福客& quot更是如此，所以& quot这也是他吃喝的地方，也是他发病的源头。"六腑也有自己的俞，寒湿在其俞，饮食应随，各腑应舍& quot（

06外伤因素

任何外伤之后，都能在体内留下不同程度的气血瘀滞病机潜藏，虽然没有显性的后遗症或者相关症状，但却可能成为致痹的隐匿因素，如“若有所堕坠，恶血在内而不去……遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹”（《灵枢·贼风》）。如当今之膝关节炎的成因之一就是外伤，正应了经文之论。

以上诸种因素，《内经》将其称之为“故邪”，或使人“气血凝结”，或使人“营卫失调”，这都是致痹的潜在因素，一旦与人体新感“风寒湿之气”叠加相遇，就会发生痹病。这就是《灵枢·贼风》之谓“有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去；若有所堕坠，恶血在内而不去；卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。其有热则汗出，汗出则受风，虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉”的全部内涵。

人体新感风寒湿邪气

“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“荣卫之气亦令人痹乎……不与风寒湿气合，故不为痹”（《素问·痹论》）。原文认为营卫失常是痹病重要病机。只有风寒湿邪气逢遇营卫失调病机时就可成为痹证，肯定了营卫失调是痹邪伤人致痹的重要机理，其中“荣卫之气，亦令人痹”以及“逆其气则病”，就肯定了营卫失调与新感风寒湿邪相互叠加，是痹证发生的重要机理。而引起营卫失调或气血凝结潜在的致痹机理，不外就是上述诸种原因，这也是痹病发生之机理所在。

综上所述，《内经》所论痹病发生的核心机理为“新故相袭”“因加而发”。外感风寒湿邪合内藏“故邪”，导致机体气血痹阻、营卫失调、经脉不通，而发为痹症。情志伤脏，邪传于内，形成“五脏痹”；饮食自倍，肠胃受损，邪气内传，形成“六腑痹”。

痹病临床辨证与分类

根据《内经》相关原文，“痹病”的临床辨识，应当抓临床主症，在对主症分析的基础之上，予以辨证分型。综合所论痹病的所有原文，原文对此证分类有以下3类。

病因分类

痹病的病因分类，就是根据所感风寒湿邪比例的高低，进行临床辨识分类方法。如因“其风气胜”“湿气胜”“寒气胜”，就是指感染“风寒湿三气杂至”而为痹病时，风、寒、湿邪各自所占比率较大时，所罹患之病分别命名为风痹、寒痹、湿痹得名之分类，见于《素问·痹论》《灵枢·筋经》等。

病性分类

痹病的病性分类，是依据所患痹病的寒热属性，进行临床辨识的分类方法。患者的体质类型常会影响病变性质，如“阳气少，阴气多，与病相益，故寒也……阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”（《素问·痹论》）。痹病的寒热属性辨识分类有多重角色，还可归之于病因分类，也可归之于症状分类。

症状分类

痹病的症状分类，就是依据所患痹病临床症状特点，进行临床辨识的分类方法。如“行痹”“痛痹”“著痹”“周痹”“众痹”等，见于《素问·痹论》《灵枢·周痹》等。

病位分类

痹病的部位分类，就是依据痹病发生的具体病位而进行临床辨识的分类方法。《内经》在这一分类辨识的理念之下，将痹病分为3种类型。

01五体痹

五体，是指人之形体横断面的皮、肉、筋、脉、骨五层次，在整体观念之下，分别隶属于肺、脾、肝、心、肾五脏，这就是所谓的“五脏合五体”理论。当致痹之邪在不同时令气候之下伤及形体不同层次而致相应部位之痹病时，就会罹患有相应不同临床症状特点的皮痹、肌痹、筋痹、脉痹、骨痹之痹病（《素问·痹论》）。

02五脏痹

如若五体痹迁延日久不愈，在五脏相应的主气之时又复感痹邪，再有情志不遂，内脏先伤的“故邪”潜在因素，就会使五体之痹内传与之相合之脏而形成相关的内脏痹病，如“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”而成肾痹即是其例。这就是“病久不去者，内舍其合”的结果，也是由于五脏外合五体，而五体又内合于五脏的相互联系而决定的（《素问·痹论》）。其他如肺痹、心痹、脾痹、肝痹皆如此。

03六腑痹

“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱……名曰传化之府”（《素问·五脏别论》），主管饮食的消化。如果体内有饮食失调而致肠胃机能受损的藏匿“故邪”，再有“风寒湿三气杂至”的痹邪感染，于是邪气就会沿着六腑的经脉传之于“故邪”藏匿之处而患相关之痹病。此即所谓“六腑亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其腑”（《素问·痹论》）之义。

综上所论，就是根据患者临床主症，结合相加表现，予以辨证分型，然后再予以分别施治的思维路径。

痹病的预后评价

痹病是一种外感与内伤多因素叠加的复合式病变，因此，要多角度评价其预后转归。就《内经》旨意而言，一是预后趋势：原文“诸痹不已，亦益内也”，昭示肢体痹的发展，可以引起病情加重而致脏腑痹。二是复杂综合病因之偏胜比例之不同，也会影响其预后，如“风气胜者，其人易已”，缘于风为阳邪，其性清扬，故而临床治疗，易于消除而使其痊愈；经文此处隐含着，若寒湿属阴之邪，具有黏滞、收引、伤阳、重浊，临床用药难于消除，故尔寒湿之邪偏胜之痹，往往病情缠绵、持久、反复、难愈。三是病位影响预后：认为“留皮肤间者易已”，提示病位表浅者易愈；“留连筋骨间者疼久”，提示病位深，病情缠绵、持久；“其入脏者死”，提示内脏痹病，难治，预后差。四是患者的体质影响预后：若青壮年患者，其阳气旺盛，痹病易治；若年迈体衰，阳气不足，痹病持久难疗。

痹病的辨治

明代秦景明是中医痹病临床辨治的大家，他对此病的临床治疗经验，见于《症因脉治》之中。对于外感体痹的治疗，根据《内经》以降各家的治疗经验，认为行痹、风痹者用防风汤、和血散痛汤等方药；痛痹、寒痹者，当用十味羌活汤等方；湿痹、著痹者，可治以羌活除湿汤；热痹者，用四味舒筋汤、虎潜丸等；后世将体痹而有骨节变形者，称为尪痹，然后按发病初期、迁延日久、病变晚期三个阶段，以补肾祛寒治尪汤（川断、补骨脂、淫羊藿、独活、桂枝、制附片、白芍牛膝、苍术、威灵仙、骨碎补、知母、防风、伸筋草、熟地、麻黄、松节、炙山甲、自然铜、寻骨风）为基础方，分别予以化裁用药。

秦景明将内脏痹统称为“内伤痹”病，这一归类命名，既符合《内经》论痹旨意，也契合内脏痹发生机理。据肺痹临床脉症，相当于慢阻肺、硒肺、肺纤维化病变等，他用泻白散、人参平肺散化裁；心痹包括风湿性心脏瓣膜病、心肌病、冠心病等心功能障碍性疾病，常用导赤各半汤、天王补心丹等治疗；肝痹病包括慢性肝炎肝功能损害、肝纤维化、肝硬化等，用泻青丸、补肝散之类方药治疗；肾痹包括慢性肾功能损害等，用河车封髓丹、家秘滋肾丸治疗；脾痹相当于慢性消化不良症，用五味异功散、枳术丸等治疗；肠痹相当于慢性结肠炎、肠息肉、肠息憩室、应激性肠炎、肠癌术后综合征等，用知母石膏汤、青皮饮等方药治疗；胞（膀胱）痹修相当于膀胱炎、慢性泌尿系感染、泌尿系统术后综合征等，用八正散、莲子清心饮等。

综上之述，《内经》所论之“痹”，涵义丰富。所涉及之病证，涵盖广泛。就其发病机理而言，为多因素叠加的综合性机理而致，所以临床辨证施治，应当拓宽思路，要像秦景明这样的临床医学家那样，遵从病人的临床特征而灵活辨治。

文｜陕西中医药大学张登本

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