随着肿瘤治疗回归理性，——不仅关注肿瘤治疗的疗效，更关注肿瘤患者的生活质量，控制癌痛越来越受到医护人员的重视。

阿片类止痛药是止痛治疗的主角,有许多种强效阿片类药物，但相互比较，它们并没有突出的优势。因此，没有必要经常更换.

在阿片类药物中，吗啡是最常使用的具有良好的镇痛作用，长期使用是安全的，并且便于口服和直肠给药，是首选的癌痛用药.

人们习以为常的哌替啶(杜冷丁)因其明显的缺点，应该从治疗癌症疼痛的药物中去除。如果考虑到4小时口服一次吗啡比较麻烦，可以用长效吗啡控释片(美施康定、康菲女士)或羟考酮控释片(美施康定)代替。

阿片类止痛药切勿莽撞更换！

必要的药物更换应参考其等效剂量,反复口服速释吗啡30和控释吗啡30的镇痛作用与控释羟考酮30相当，接近芬太尼透皮贴剂25g/h的镇痛作用

因为等效剂量受不同测试方法和不同用法的影响，包括各种镇痛药物的换算系数，所以有不同的报道，使用起来比较困难。采用时间原则调整剂量是明智的，这是滴定率、增加每日剂量、处理突发疼痛和升高(如下)的简称。

在欲将口服即释吗啡更换为控释吗啡时,速释吗啡的最后剂量应与控释吗啡的初始剂量1030同时给药，以弥补控释吗啡的缓慢起效。

在若需临时肌注吗啡时,肌肉注射与口服剂量的比例是13，即肌肉注射吗啡10 的镇痛作用相当于口服速释吗啡30 。

一般患者改用控释吗啡需要1 ~ 2天，而不是1 ~ 2剂后再调整一次剂量，直到疼痛完全控制。如果镇痛效果不理想，单次剂量应增加1/3 ~ 1/2，而不是增加次数来增加每日总剂量。改用控释吗啡过程中的突发性疼痛，应使用速释吗啡治疗，剂量应为原速释吗啡的1/3 ~ 1/2。

许多癌症患者，尤其是晚期癌症患者，可以通过接受基于吗啡的& quot三步曲& quot癌症疼痛治疗。(点击阅读：癌痛有多痛？癌症患者应该如何控制癌痛？但在治疗过程中，往往会出现阿片类药物的不良反应，主要有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、皮肤瘙痒、排尿困难等，其中消化道不良反应最为常见，便秘是终身不耐受的不良反应。

如何预防和处理胃肠道不良反应，尤其是便秘，是阿片类药物镇痛治疗中至关重要的一环，也是成功控制癌痛的关键步骤之一。

便秘不是病，是症状。其主要表现为大便次数减少，间隔时间延长；或者次数正常，但粪便干燥，不易排出；或者粪便未干，但排出不畅。可伴有腹胀、腹痛、食欲不振、嗳气、恶心等。

使用强阿片类药物治疗癌痛时，便秘是最常见的不良反应。其原因既包括患者饮食习惯改变、活动减少，也包括阿片类药物直接兴奋胃肠平滑肌阿片受体抑制肠道蠕动。

在使用阿片类药物控制癌症疼痛时，应加强便秘高危因素评估:在治疗前详细评估患者的肠道功能，了解联合用药，并评估饮食习惯和一般活动。

在应加强患者和家属宣教，积极预防并干预处理便秘,不同种类的泻药可以轮流使用，必要时可以结合使用不同功能的泻药。

对于预防无效的便秘的治疗，一般主张加强刺激性泻药的剂量或联合使用软化剂和渗透性泻药。

对于重度便秘，可以考虑灌肠。

值得注意的是，便秘不仅出现在药物治疗的初始阶段，而且会持续整个治疗过程

服用阿片类药物便秘处理分四步走！

一名76岁女性，患有广泛的卵巢癌腹部转移。由于病情进展，患者腹痛持续逐渐加重，并伴有腹胀、食欲不振。进食后腹痛腹胀症状加重，排气排便后症状可减轻。

患者一般有排便秘史，2~3天排便一次，粪便干硬，不易排出。

便秘处理原则

首先对疼痛进行评估(原因、类型和程度)。患者因肿瘤压迫和转移导致严重的腹部内脏疼痛，需要规范的强阿片类药物治疗。

其次，评估阿片类药物治疗可能出现的不良反应。患者出现恶心、呕吐和便秘的风险很高，主要原因包括：

肿瘤压迫，腹部广泛转移引起肠粘连，肠蠕动减慢，有数年排便秘史；

口服吗啡可直接抑制肠道蠕动；

患者少吃，尤其是高纤维食物，主要是无渣半流质

患者身体虚弱，活动明显减少，且以卧床为主，腹部和骨盆肌肉无力，排便困难。

便秘处理实例

加强对患者及家属的教育；

增加水和高纤维食物的摄入，并建议患者多喝水和果汁，每天早上请假。

腹饮200ml温开水，多进含有高纤维食品；

适当加强活动（如步行），每天进行腹部按摩被动运动，早晚各一次，每次10分钟，以促进肠蠕动；

养成良好的排便习惯，如有便意即可进行排便；

加强胃、肠蠕动治疗，每8小时口服甲氧氯普胺，同时预防恶心、呕吐；

加强通便药物预防，建议每天早晨口服少量刺激性泻药，交替服用酚酞、番泻叶、麻仁胶囊、比沙可啶等。

由于加强了预防干预，患者基本保持排便通畅，每2～3天排便1次，粪质软，无排便困难。

随着患者镇痛治疗的延续，吗啡剂量逐渐递增，患者在整个治疗过程中出现阵发性排便困难，最长时间为7天，给予患者2种通便药物联合治疗，即比沙可啶肠溶片联合硫酸镁口服液冲击治疗，便秘症状再次缓解。

文章来源：癌痛科普

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