今年2月，职工医保门诊互助改革因为减少了转入个人账户的资金，引起了部分参保人的极大关注，医保个人账户下一步的改革方向也成为了大家关心的问题。

25日，针对部分群众对改革后职工医保个人账户减少的质疑，以及对改革后看病方便的担忧，国家医保局有关部门负责人回答了记者提问。

国家医疗保障局相关部门负责人表示，此次改革的核心是通过调整个人账户的转移支付方式来‘替代’普通门诊报销。改革涉及到利益的调整，很多参保人转入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是针对我国地区间发展不平衡、医保政策存在差异的情况，国家医保局将继续稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。

一位参与门诊共济制度政策咨询的专家告诉第一财经，医保个人账户是特定历史时期的产物，其‘先天缺陷’已经不能适应当前的医疗保障形势，这是医保行业的共识。在讨论门诊共济改革政策时，至少有半数专家建议直接取消个人账户，全部资金用于建立门诊统筹，但考虑到社会接受程度，最终文件采用了目前的过渡方案。

虽然用门诊统筹取代不完善的个人账户是改革的大方向，但接受第一财经采访的专家认为，根据'改革职工基本医疗保险个人账户'的相关政策要求，目前和未来我国都不会取消职工医保个人账户。

医保个人账户难以满足"保健康"需要

我国职工医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的保障模式。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布，标志着我国职工医疗保险制度的正式建立，实行了40多年的公费、劳保医疗制度的终结。

《决定》采取了用人单位和职工共同缴费的筹资机制，其中单位费率约为工资总额的6%，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，单位和个人的缴费责任分担比例约为3: 1。

具体是由单位和职工个人共同缴纳。单位缴费部分和职工个人缴费部分全部计入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工的住院费用。《决定》年，单位缴费占个人账户的比例最终确定为30%左右。在这个文件之前几年，一些试点文件也提出，单位缴费至少50%划入个人账户。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱明来告诉第一财经，在基本医疗保险制度中设立个人账户，是中国的独创。主要原因是在医保基金保障水平不太高的情况下，通过设立个人账户来建立自我约束机制。但经过20多年的运行，个人账户出现了很多问题，最突出的是公平性不强，年轻人和健康人，但老年人和身体不好或有慢性病的个人。

东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任张晓认为，1998年建立的“统账结合”模式是医疗保险制度全面改革创新的开始，是医疗保险制度的历史必然和改革的现实最佳选择，符合当时社会经济发展的现实国情和医疗保险制度建设的具体需要。然而，随着社会经济的发展

资料显示，全国慢性病导致死亡的比例在85%以上，疾病负担占总疾病负担的70%以上。2001年至2021年，门诊量快速增长，全国医疗机构门急诊量从19.5亿人次增加到80.4亿人次，增长312%。个人账户资金积累有限，难以适应参保人员门诊需求的大幅增加。

中国政法大学社会法研究所所长娄宇对第一财经表示，设计医保个人账户制度的初衷是希望参保人通过长期积累来分担门诊费用的风险，即年轻时多交一些到个人账户，少花一些，老了就不交了，用医保账户来支付门诊费用。

但这一初衷在实践中并没有得到很好的实现：参保人往往目光短浅，个人账户积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅加大了监管压力，也不符合医保‘保大不保小’的原则。因此，医疗保险实践中关于个人账户的批评很多，社会各界都在积极寻求账户的改革方案。娄宇说。

唤起沉睡的1.2万亿元个账资金

国家医保局从2018年开始筹划改革工作。经过反复论证和深入研究，形成了初步改革方案，并于2020年8月向社会广泛征求意见。2021年4月，国务院办公厅发布《决定》(国办发〔2021〕14号，以下简称《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》)，改革正式启动。

张晓说，门诊互助制度改革的目标是实现社会互助和互助保障，发挥和提高基金使用效率，提高真正需要医疗保险的参保职工的待遇保障。

《指导意见》显示，当前统筹基金(含生育保险)结余2542.77亿元，累计结余(含生育保险)17685.74亿元。2021年，职工医保个人账户当期结余1713.61亿元，累计结余11753.98亿元。按此计算，个人账户积累资金占职工医保基金总额(统筹基金加个人账户)的40%。

张晓表示，自2012年以来的十年个人账户每年基金结余的平均增长率在15%左右，基金年平均结余在1006.33亿元左右，近2年的年节余更是在1500亿以上，真正需要门诊医疗保障的参保人群得不到更好的保障，而一些地区医保个人账户的基金还存在被不合规地滥用和误用，未能发挥医疗基金共济保障的应有作用。

国家医疗保障局有关司负责人在答记者问中表示，本次改革，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。

改革明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说就是"待遇置换，资金平移"。

国家医保局有关负责人表示，此次改革，将在以下三方面给参保人带来获益。一是"增"，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销;原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。二是"优"，通过优化医疗资源配置一定程度缓解"住院难"问题。三是"拓"，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。

国家医保局的数据显示，目前，全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过"待遇置换、资金平移"，改革的效果逐步显现。

《指导意见》还特别提出要向患病群众和老年群体倾斜，各地设计报销政策时，针对退休人员要在"一低两高"方面有所安排，即报销"起付线"比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销"封顶线"比在职职工更高。

这位负责人表示，目前，已开展改革的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好保障老年人健康权益。

逐步实现改革目标

张晓表示，《指导意见》提出了五项改革目标任务。一是增强门诊共济保障功能;二是改进个人账户计入办法;三是规范个人账户使用范围;四是加强监督管理;五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

个人账户改革是此次门诊共济改革最受关注的话题。关于个人账户划入方式的调整，《指导意见》有明确设计。具体而言，主要有3个"不变"和2个"调整"。即个人账户结余的归属不变，在职职工个人缴费的比例、流向不变，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入;按照不同方法，分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式。

上述负责人指出，个人账户划入方式调整后，个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。

"改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，国家医保局会一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。"他在答记者问中表示。

参与门诊共济制度政策咨询的专家对第一财经表示，目前这个过渡性的方案最终要向全部的全国统筹靠拢，但考虑到执行中的难度，这项改革仍需要慎重推进，未来一段时间医保个人账户还会保留。

按照此前公布的时间表，国家医保局要求2021年底各省市要出台本省市的具体实施方案;2022年底要全面建立职工医保门诊统筹制度;2023年门诊共济保障全部改革要到位，进入政策常态运行。

关于下一步改革的重点，国家医保局有关司负责人表示，国家医保局将继续指导各地医保部门持续落实改革部署，根据本地经济社会发展水平和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、"起付线"和"封顶线"等政策，不断细化配套措施。