国家医疗保障局近日发出通知，要求加快DRGs国家试点，探索建立DRGs支付系统，组织DRGs国家试点应用。虽然申请国家试点才刚刚开始，但DRGs并不是一个新鲜事物。早在2011年，北京已经率先在六家医院试点DRGs。

北京6家医院率先试点

DRGs是一种打包支付制度，也是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。具体来说，根据患者的年龄、疾病诊断、并发症、治疗方法、疾病严重程度和疗效，将诊断、治疗方法和医疗费用相似的住院患者分为若干个疾病组，支付固定费用。

DRGs起源于20世纪80年代的美国。当时，由于社会对医疗服务需求的盲目增加，医疗费用急剧上升，远远超过了美国GDP的增长速度，给美国政府带来了严重的财政危机。DRGs实施的目的是有效控制医疗费用的快速上涨，减轻由此带来的财政负担。公开报道显示，自1983年实施DRGs以来，美国医疗费用增长率从1983年前的16%至18%下降到7%至8%，一年内短期住院率下降了12%，治疗的病人数量也减少了1%。DRGs不仅控制了医疗费用的增长，而且在提高医院效率、保持医疗质量和促进医院间评估方面也起到了一定的作用。此后，德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用了这种支付方式。我国学者也于20世纪80年代末开始关注DRGs，并进行了大规模的研究。

2011年7月，北京市率先试点DRGs，北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等6家医保定点医院成为首批DRGs试点医院。当时北京有650个疾病分组方案，选择了医疗费用比较接近、病例比较集中的108个疾病组作为试点范围。

分组打包付费有效减少“大处方”

对于医疗保险行业的人来说，DRGs并不是一个新鲜的话题。但大众对其知之甚少，要理解这个专业而晦涩的名词需要付出很大的努力。

北京大学人民医院医保办主任马延良参与DRGs试点多年。他用一个案例通俗地解释了DRGs过程。当患者以胆结石为主要诊断出院时，DRGs分组系统会首先将患者的病历分为MDC(主要疾病分类)类别的胆道疾病。如果患者在住院期间进行了胆囊切除术，病历将被归类为& quot外科DRGs & quot；如果患者在住院期间进行了ERCP(内窥镜逆行胰胆管造影术)治疗性手术，则病历将被归类为& quot非手术室操作DRGs & quot；如果患者仅在住院期间服药，则病历将被归类为& quotDRGs内科& quot。接下来根据患者是否有并发症、并发症等个体特征进一步分类。操作和消耗相似的疾病划分为相同的疾病组，收取相同的费用。

对于患者来说，最关心的是支付方式的改变会给就医带来什么样的影响。"其实病人的感受可能真的很小。使用DRGs，参保人员就医流程不变，医保报销范围不变。按照原住院费用结算方式，持卡就医，实时结算。"马彦良说，DRGs更多的是关于医保和医院之间的结算。

马延亮对记者说：DRGs为每个患者群体设定了一个支付标准，医保按照这个定额标准支付。如果医院能以低于这个标准的价格治疗疾病，那么差价就是医院的利润；如果医院没能在这个标准内很好的治疗疾病，超支的费用由医院承担。在这种情况下，医生必须更加注重效率，在保证医疗质量的同时尽量降低成本，那些不必要的检查可能就不做了；如果5天能出院，不会拖到7天；那些昂贵的进口药可以用疗效相同的国产药代替.总之就是要保证病好了，钱尽量省。"

医保支付方式的改变对医院意义重大。既能改变服务模式和管理理念，又能促使医院加强内部管理。它还可以合理利用卫生资源，减少& quot过度& quot多开药、多检查、多开处方等服务，克服了& quot用药物支持医生& quot有效控制医疗服务成本。

DRGs会不会降低医疗质量

说到这里，有些患者可能会奇怪& quot打包付款& quot确定了——的。

政策规定，以上一年度同一疾病组的社会平均医疗费用作为支付标准。北京市启动试点时，是按照2010年在定点三级医院治疗同一疾病组医保患者的实际平均费用，确定疾病组定额支付标准，符合本市基本医疗保险报销范围。

除了医疗机构和患者，还有一个重要的当事人，就是医保基金。实行DRGs，建立医疗保险费用约束机制，可以保持医疗保险费用的适度增长，管理好& quot救命钱& quot的参保人员，确保医疗保险基金的安全，保证医疗保险制度的平稳运行和可持续发展。这也是医保部门努力推广DRGs的重要原因。

但按患者群体付费也会引起患者对医疗质量的担忧。"医院要想赚钱，就必须节约成本。为了省钱，可能会降低医疗质量。能用好的进口药，却用便宜的国产药，这不是坑我们吗？"患者的这种担忧也是专家们在DRGs政策研究之初的一个关键问题。要解决这个问题，就涉及到另一个术语——临床路径。

临床路径是指对某种疾病建立一套标准化的治疗模式和程序，是临床治疗的综合模式。它是在循证医学证据和指南的指导下，促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为和减少。

变异、降低成本、提高质量的作用。医生要严格按照临床路径采用治疗方法、治疗药物，这可以避免医生为了降低成本而有意降低医疗质量。

试点医院控费效果好于对照医院

经过多年试点，人们最关心的当然还是DRGs的实施效果。2012年，有专家对参与试点的某医院进行过一次统计。这家医院2012年按DRGs结算8181人次，平均住院日6.6天，病例组合指数1.59，每一权重费用(项目费用)14023.56元，单位结算费用17160.10元，平均每一权重医院获益3137元。其中，反映效率的指标平均住院日逐渐下降，2008年为8.75天，2012年降至6.62天；反映价格的次均费用涨幅低于GDP增速，1996年为6662元、2012年为16544元，年均增长6%，低于全市GDP增长。

全市范围的试点情况如何，有专家做过一份关于北京市试点医院2014至2016年的效果评价总结。结果显示，北京市试点医院3年差额盈余率为9.95%，3年盈余率超过50%的DRGs有6组，3年亏损率超过10%的有7组。最终结果表明，试点医院对于医疗费用增长率控制、医疗效率和治疗效果均好于对照医院。

希望能给医生患者一定选择权

“当然，在试行的过程中，我们发现DRGs还存在一些问题。每个人的病情都不一样，有人严重一些，有人轻微一些，多数患者还都有并发症、合并症。虽然目前分了几百个病组，但仍然难以穷尽所有的病症。精准化的分组仍然是一个重要课题。还有一个很重要的问题，就是患者的自主选择权。在按项目付费的时候，用什么治疗方法、开什么药，医生可以征询患者的意见，由患者根据自己的经济情况来选择。但是，实行DRGs之后，患者就不能自主选择，因而会担心医生选用的药品或使用的治疗方法不能达到理想的效果，这也是可能导致医患矛盾的一个重要因素。此外，在定额付费的前提下，一些医生可能会为了降低成本，让患者自己到院外购买某些药品。更有甚者，医生可能会串换病组，明明是一个简单轻微的病组，却归入到一个复杂严重的病组里面，以获得一个比较高的付费定额。而且，在新技术的应用上，可能也会遇到障碍，因为新技术的价格高，做了医院可能会亏钱，医生没有动力……”马艳良认为，DRGs应该有个弹性机制，对于一些病组的自费项目或药品，可以让医生和患者有一定的选择权。同时，应该建立一个谈判机制，如果因为患者病情需要，医生使用了一些贵重药品或高价治疗项目，导致费用超额，那么，应该允许医院向医保部门进行说明，经判断情况属实的，医保对超支的费用也应该给予支持。

新华社供图

来源：北京晚报记者代丽丽

流程编辑：郭丹