手术成功与否很重要，适当的围手术期处理也很必要。

讲者：樊龙昌

单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科

01病例资料

现病史：2018年9月，患者出现无痛性肉眼血尿和排尿困难；2019年3月在全麻腹腔镜下进行左肾输尿管膀胱部分切除术，病情检查证实& quot左肾透明细胞癌(II级)和膀胱肿瘤& quot；2019年5月，疑似肿瘤复发，在全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)，术后未发现肿瘤；2019年7月在腰麻下再次行TURBT，术后未发现肿瘤。2019年9月，患者出现食欲不振。尿肌酐(Cr)300 m ol/L，CT示右肾及输尿管积水。怀疑肿瘤已侵犯输尿管膀胱切口而入院。

既往病史：患者身体一直很好，否认高血压、心脏病、糖尿病和神经系统疾病史，吸烟(50支/天)和饮酒(250ml/天)30年。患者20年前腿部受伤，15年前农药中毒，10年前颈部受伤后身体虚弱，未复查。

术前诊断：右肾盂输尿管积水，肾功能不全，左肾恶性肿瘤切除，膀胱恶性肿瘤切除。

建议手术：开放膀胱部分切除术和右输尿管再植。

术前检查：(1)胸腹CT:双肺尖纤维增生病灶；右肾及输尿管积水，膀胱后壁增厚，疑似肿瘤侵犯输尿管及膀胱开口。(2)心电图：窦性心律。(3)实验室检查：尿素氮6.8mmol/L，肌酐190mol/L，血尿酸486mol/L，乳酸脱氢酶129 U/L；血常规、肝功能、电解质正常；凝血指标(PT、APTT、D-二聚体)正常。

入院：急诊入院，心率(HR)69bpm，血压(BP)145/85mmHg，呼吸频率(RR)18次/分钟，患者意识清楚，沟通顺畅，右手签署麻醉同意书。因为椎管内没有肿瘤转移，所以计划全麻。

02术前评估

ASA级和MET级患者没有血栓/栓塞风险。

2.重要器官的功能评估

患者除肾功能不全外，心、肺、肝功能均正常。

3.多种药物使用评估

患者没有长期用药史。

4.容量管理方案

考虑到患者肾功能不全，在制定容量管理方案时，应严格选择液体类型，监测和管理容量，实施围手术期液体平衡策略。

5.血液动力学管理策略

计划监测和维持术前建立的血流动力学代偿状态，重点是血压管理(基线血压20%，基线心率20%)。

6.体温保护

低体温是围手术期常见的并发症，可能导致术后感染、心血管事件、输血风险增加等不良后果。因此，计划在手术期间进行实时体温监测和主动体温保护(暖毯和加热器)。

7.麻醉前和预防恶心和呕吐(PONV)

麻醉前方案：帕瑞昔布钠地佐辛；PONV的预防：帕洛诺司琼。

手术后

093min336034常规心电图监测、无创上臂袖带血压(NBP)监测(每3分钟一次)和血氧饱和度(SpO2)监测。

09:35

给予常规体温保护并建立外周静脉通路。出于经济原因，没有监测有创动脉血压(IBP)和中心静脉压(CVP)。

10:32

麻醉诱导前给予帕瑞昔布钠和地佐辛预镇痛，并给予帕洛诺司琼预防PONV。然后给予舒芬太尼30g、依托咪酯20mg、罗库溴铵50mg进行麻醉诱导。

10:33

气管插管选用增强型导管(内径7.0mm，深23cm)。呼吸参数为VT400ml，RR12次/分

病人的循环难以维持，NBP下降到不到进房基础值的30%。考虑到肾功能不全导致血容量不足，长期控制摄入量，术前禁食水，应适当加快输注速度，泵入去甲肾上腺素。

10:56

输注复方氯化钠1000ml和去甲肾上腺素0.10 ~ 0.15g/(kgmin)，考虑是否存在酸碱平衡紊乱，导致血管麻痹。

10:58

足背动脉血气分析：pH7.369，二氧化碳分压(PaCO2)36mmHg，氧分压(PaO2)288mmHg，血红蛋白(Hb)100g/dl，K 4.1mmol，HCO3-std21.2mmol/L，残碱(ABE)-3.9mmol/L，血乳酸。

11:28

手术开始：术中患者生命体征平稳，血压无剧烈波动。

14:18

麻醉后拔管成功。术中液体摄入：复方氯化钠1250ml，羟乙基淀粉500ml；输出：输出

14:21

麻醉恢复室（PACU）：实施保温、双足气压治疗。

04术后管理与并发症

1.术后管理

（1）术后患者生命体征稳定，血压无剧烈波动（120~150/63~85mmHg）；

（2）术后当晚患者神志淡漠，问话能清晰回答；

（3）术后睡眠质量差；

（4）患者拒绝使用自控镇痛（PCA），回病房间断给予镇痛药（地佐辛）；

（5）术后肠功能评估：肠道排气时间在术后20h，摄饮摄食时间在术后20h；

（6）住院时间：15天。

2.严重并发症发生

（1）术后第23h：患者意识变差，言语不清，进食呛咳，右侧肢体活动差，肌力1级，病理征（+），腱反射（++），左侧肌力5级；

（2）急诊CT示：左侧基底节区出血（22mm×34mm），左侧脑室受压，中线稍偏移。颈部血管磁共振血管造影（MRA）示：双侧颈内外动脉、椎动脉及基底动脉未见明显异常。

3.并发症的处理与转归

（1）保守治疗：给予甘露醇脱水、奥拉西坦营养神经治疗；动态复查头部CT。

（2）术后第12天：患者言语较前明显清晰，可正常饮食；右侧肌体肌力3级，继续康复治疗。

（3）术后1年，可扶行，偶诉右侧肩膀疼痛，复查CT示：脑白质疏松症，左侧基底节区及左侧脑室旁软化灶，脑萎缩，Cr85μmol/L。

（4）目前仍无法明确患者术后脑出血病因。

05讨论与总结

临床上出血性脑卒中的发生率仅占20%~30%，其中60%~70%的病因由高血压引起，其他病因还包括血管畸形、血液系统疾病、血管炎症等。实际上，高血压导致脑出血的病理生理机制在于细小动脉硬化，如脑小血管病。近二十年，得益于磁共振的广泛应用，越来越多的人被证实存在脑小血管病的征象。该患者虽然没有高血压病史，但倾向于是由脑小血管病引起的脑出血。

具体体现在，该患者长期吸烟、饮酒过度，肾功能不良，都是脑小血管病的危险因素。另外，CT结果显示患者存在脑萎缩、脑白质病变，也都是脑小血管病的表现。综合来看，该患者患有脑小血管病，同时伴有术后烦躁，因此导致术后脑出血。

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