医学教育体制和学位制度混乱，教育模式陈旧，住院医师培训体系不完善。医学科学研究微观多于宏观，短期产出多于长期效益，实验室工作多于床边研究，个人作用多于团队合作，跟踪和模仿研究多于原创研究。医生整体素质不高，医院改革与经济社会发展不适应，中国医疗水平与世界一流水平还有相当大的差距。 目前，中国的医疗体制改革总体上强调市场的作用。但市场驱动的医疗体系需要市场的支持。就连欧洲许多发达国家的财力都不足以支撑医疗市场的发展，更不用说中国了。面对特殊的国情，中国如何进行医疗体制改革仍值得深思。 建国以来，我国在医疗卫生领域取得的成就举世瞩目。根据世界卫生组织(WHO)最近的一份报告，我国在卫生投资方面排名世界第139位，但在整体卫生方面排名世界第82位。与美国相比，我国的医疗卫生投资占GDP的5.62%，而美国是14%，美国的GDP总量是我国的10倍左右，因此在医疗卫生领域实际投资的绝对量是我国的近30倍，但美国要照顾的人只占我国人口的六分之一。即便如此，美国的医疗保健系统仍处于危险之中。政府的财政负担越来越重，民众普遍不满。我国的医疗服务逐年提高了人口的平均预期寿命，逐年降低了孕产妇和婴儿死亡率。这既是社会主义制度优越的结果，也是医务工作者努力的结果。 然而，成绩并不能掩盖差距。通过理性的研究，不难发现中国的医疗水平与国际一流水平还有很大的差距。 0 1. 学制与学位制的混淆 中国医学教育有3、5、6、7、8五种制度，这种制度造成了医学人才培养规格的混乱，更重要的是，由于难以制定准确、有针对性的培养目标和标准，导致人才规格的不准确分化，培养质量难以保证，不利于人力资源的管理。此外，我国的医学教育体制与其他国家的医学教育体制不具有可比性，这势必会阻碍我国卫生事业的国际化。 自1981年以来，医学学位体系只有一个，即学士学位(以5年学制为主体)、硕士学位(7年学制或硕士学位)和博士学位(8年学制或博士学位)，种类和规格相对单一。这种以培养科研能力为重点的科学学位与以培养临床实际工作能力为重点的专业学位相混合的制度，不仅造成培养目标的局限和不同规格人才培养方法的趋同，而且不能体现学位获得者的专业特点。当然，“博士生不懂看病”的谣言也不难理解。 2. 过时的教育模式 (1)教学内容陈旧，教学方法和手段几十年基本不变。仔细研究医学院的课程设置，并将其与二十年前的课程设置进行比较，我们发现课程设置大同小异；仔细阅读今天的医学教科书，并将其与20年前的教科书进行比较，我们发现内容大致相同。唯一的变化是，今天的多媒体已经取代了过去的很多板书，但仔细观察，多媒体只是提前写好的“板书”。过去二十年见证了医学知识的爆炸和医疗技术的快速发展。医疗制度和社会环境也发生了很大的变化，社会和患者对药物和医生的要求也发生了相当大的变化。很明显，用旧方法培养21世纪的新医生有很大的局限性。 0 (3)临床技能培训不足。我国医学教育对医学生技能和操作能力的培养重视不够。目前，由于各种新的情况和矛盾，学生的实际操作机会大大减少。《执业医师法》的颁布对尚未取得执业医师资格的执业医师临床操作的合法性提出了挑战，特别是《医疗事故处理办法》颁布后，执业医师的动手机会越来越少。在大型教学医院，即使是住院医生和实习生也很少有机会亲自动手。随着社会的进步和法制观念的健全，患者的自我保护意识越来越强，有时甚至超出了合理的程度。例如，教学医院因不允许实习医生进行妇科检查而被告上法庭。我认为，为了维护患者的根本利益，确保医生得到更好的临床技能培训，应该制定相关法规来保证医学毕业生的质量。 (4)医学教育与人文社会科学缺乏有机结合。文艺复兴以后，科学主义占主导地位，基础医学和临床医学成为医学教育的主导课程，生物医学模式确立并占据主导地位，促进了医学的发展。但此后，医学走上了依赖实验技术、忽视人文精神的道路。随着社会的发展，生物医学模式的弊端日益暴露。工作节奏加快、竞争加剧、环境污染、资源危机、生态破坏等社会因素日益威胁人类生存和健康，疾病种类和死亡原因发生变化。这种变化促使人们从单纯考虑导致疾病的生物因素转向综合考虑生物、心理、社会、环境等因素。医学向着综合性、综合化、多元化的方向发展，涉及社会、心理、伦理、哲学、环境、经济、法律等人文社会多学科的知识和方法。只有更好地与人文社会科学相结合，医学才能更好地发挥作用，谋求自身的发展。在这方面，我们做得还不够。 3.继续教育制度，特别是住院医师培训制度还不完善 1956年，哈佛大学医学院院长B乌威尔教授说，医学院学生在学校学到的知识，10年内有一半是错误的或不完整的。问题是，当时没有老师知道哪一半后来被证明是错误的或不适用的。这表明，随着时间的推移，我们目前的临床知识和技能正在变得过时。继续医学教育的重要性是不言而喻的。 住院医师培训是继续医学教育的重要组成部分。根据我在中国和美国的工作经验，中国医学生毕业时在医学知识和临床技能上的差距并不大，但在住院医师培训后差距明显加大。 首先是培训系统。美国只有少数几家医院提供住院医师培训。这些医院必须足够大，能够教书，有足够的病例，有足够的教员。大多数教学的临床医生都有专业学位。医院有专门的人员负责培训，教学工作不做好医院就会被取消资格。所以每个负责培训的医院和医生都全力以赴做好教学工作。完成住院医师培训后，医生可以在全国各地寻找工作，很少有人留在医院。 然而，在我国，任何医疗机构都可以培训住院医生，医学毕业生在他们被分配到的任何医院接受培训，而不管医院是否具备适当的条件和资格。训练的方式往往是师徒相传。卫生部也有住院医生培训的指导方针，但没有得到很好的执行。几乎100%的住院医生在培训结束后都会留在医院，无论他们的水平如何。 第二是居民自己。美国的居民工作量大，精神压力大，工作时间长(每周80-100小时)。每位住院医师也有阅读作业和入学考试。在完成培训后，住院医生要参加国家考试以获得文凭。相当多的问题涉及严重威胁患者生命的罕见或罕见疾病。我们只能从书中吸取前人的经验，这种情况如果处理不当，病人就会死在医生的手中。医生不读书就不能通过考试。在培训中表现不佳的住院医生将受到纪律处分，甚至被迫离开。 在中国，医学院临床医学毕业生被聘为员工和住院医师，在上级的指导下工作。优秀的居民自愿阅读教科书，而糟糕的居民则满足于他们的日常工作。如果住院医生不努力学习，医院就不能解雇他们。在这样的体制下，居民改善生活的压力较小。 2医学科研 医学研究中存在的问题包括： 1、微观，轻宏观 对生命科学的认识和医学的进步是建立在对人体微观和宏观世界的正确认识的基础上的。19世纪30年代，细胞理论被提出，细胞生物学在此基础上发展起来；1953年，DNA分子的双螺旋结构模型被提出，对生命现象的认识进入了分子阶段。人类基因组计划于1990年启动，逐渐向医学界揭示了生命的奇妙缩影。但似乎有太多的临床医生沉迷于细胞、分子和基因的奇妙多样性，乐于投入无效或重复的工作。事实上，即使在基因时代，对医学宏观规律的认识仍然具有独特的意义，特别是对临床医学而言。前年sars爆发时，最终指导预防的是临床流行病学研究得出的传染源、传播途径、潜伏期等基本流行病学特征和早期表现等基本临床特征。不幸的是，这一重要信息直到sars爆发几个月后才公布，到目前为止，在该疾病爆发两年多后，大多数实验室已经撤回了他们的努力。 2. 重短期产出，轻长期效益 现行医师职称晋升制度客观上鼓励科研急功近利，愿意十年磨一剑的医学研究者越来越少。相反，许多“聪明”的研究者片面地追求论文的数量，把一项完整的研究分成几个部分，写多篇论文发表。当然，纸张的质量是要牺牲的。促使研究人员高估近期产出的另一个重要因素是研究生教育体系。我们的硕士学制太长，硕士论文要求太高，而博士学制太短，缺乏灵活性。 3、重视实验室工作，轻床边研究 但现代医学的许多进步和发现都是基于床边研究。发表在《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等国际顶级临床医学期刊上的论文，大多没有高科技的实验室工作，其研究数据仅仅来自于普通的临床观察。现实生活中，患者对医疗服务的要求越来越高，自我保护意识也越来越强，这给床边研究带来了一定的困难。但只有认识到“患者是最好的老师，是最可靠、最真实的研究对象”，研究人员才能主观上重视床边研究，使研究真正解决临床实际问题。 4、重个人作用，轻团队合作 中国拥有最丰富的临床资源，尤其是患者资源。但是，对重要疾病的最大样本的全面研究往往不在中国。如今，跨城市、跨国界的多中心研究已成为发达国家的普遍趋势，但我们的研究人员都是项目负责人和老板，各自占主导地位。这是对宝贵的临床和科学资源的浪费。 5. 更多的跟踪和模仿研究，更少的原创研究 期望所有的研究都是原创是不现实的。然而，在目前的医学研究中，盲目跟风、简单重复甚至照搬照抄的研究比比皆是。在20世纪80年代，出现了“微量元素热”。在短短三四年的时间里，中国几乎所有疾病的微量元素都用同样的方法进行了测量。然而，很少有研究成果能真正起到临床指导作用。后来又出现了“氧自由基热”、“一氧化氮热”、“PCR热”等。这些恰恰反映了一些医学研究者在学术上的幼稚。 3临床服务 1. 医生的整体素质有待进一步提高 (1)医生的专业知识过于狭窄。这主要是由于科室划分过早，住院医师和专家的培训计划没有得到很好的执行。越来越多的“专业”医生每个人只知道一个系统甚至一个器官，而人却是一个整体，为了避免医疗差错，只能频繁到医院就诊，浪费资源，增加成本，影响效率。 (2)医生缺乏团队合作精神。现代医学越来越需要多学科的团队合作，但中国医生更擅长“单打”而不是“双打”，更不愿意玩“团队”游戏。 (3)诊疗规范意识不足。国外医生视诊疗规范为“圣经”，不敢越界。中国也有医疗实践，但它们往往被忽视。我在美国工作的时候，一个科室有6个医生。他们分别毕业于六所不同的医学院。当看到同一个病人时，他们在做什么检查和开什么药方面没有太大的区别。在中国，也有一个由6名医生组成的科室。他们几乎毕业于同一所学校，甚至是同一个老师。然而，当他们看到同一个病人时，应该做什么样的检查，应该开什么样的药，差异很大。 2. 医院改革与经济社会发展不适应 (1)医疗体制和投入机制。世界上主要有两种医疗体系。以美国为代表的市场化模式是指公立医院和私立医院在市场上平等竞争。除了严格的监管，政府只负责“支付”穷人和老人的医疗费用。在医疗保健这个不完美的竞争市场中，市场主导的结果是服务越来越好，但价格越来越高。另一种模式是政府主导，以英国和加拿大为代表。公立医院完全由政府出资，对普通人免费。需要特殊服务的富人去私立医院。在这种模式下，医疗服务既便宜又广泛，政府投资相对较少。美国的医疗支出约占GDP的14%，而英国约为7%。 目前，中国的医疗体制改革总体上强调市场的作用。但是，需要注意的是，市场化的医疗体制需要市场的支持。美国每年的人均医疗支出约为500美元，而中国的人均GDP仅为1000美元。就连欧洲许多发达国家的财力都不足以支撑医疗市场的发展，更不用说中国了。面对特殊的国情，中国如何进行医疗体制改革仍值得深思。 原因是医疗技术越来越好，医疗费用越来越高，当然，医疗结果也越来越好，这是合理的。但也不能排除制度因素的影响。目前，公立医院作为市场主体，其账面收入大致有三个来源：药品收入约占总收入的45-55%，医疗收入约占总收入的40-50%，政府财政补贴约占总收入的5%。因此，药品零价差成为医院长期稳定的收入保障。没有这笔收入，医院就会破产。 要从根本上解决看病难、看病贵的问题，解决医院的投入机制和补偿机制问题是一个重要的课题。 (2)内部管理粗放，缺乏成本意识。医院一方面强调经济效益，另一方面内部管理粗放，浪费现象普遍。 重规模轻效益是粗放型医院管理的重要特点。据报道，中国拥有1000张以上床位的医院床位数占比远高于美国和大多数发达国家，甚至经济发达地区的一些县市级医院床位数也超过1000张。在美国，床位超过1000张的大医院屈指可数。美国两大医院之一的马萨诸塞州总医院(Massachusetts General Hospital)的床位在过去10年里从1200张减少到800张。与此同时，每年的出院患者和手术患者数量也有所增加(2004年分别为4.4万人和3.2万人)。关键是减少床位数以降低运营成本，加快床位数周转以提高运营效率。中国三级医院的平均住院时间约为15天，而美国同类医院的平均住院时间约为6天。每张床的使用效率是我们的2.5倍。同样，我们的手术室配置数量也太大，国外的手术室从早上6点到深夜人流量大，而我们的手术室在上午高峰后人逐渐少，利用率低，运营成本高。 (3)人力资源配置不合理，医疗比例严重失衡。2004年，全国共有护士、医生137.78万人，医生190.48万人(其中内科医生1521人)。世卫组织1998年的统计数据显示，虽然中国每千人的医生比例已达到世界上许多国家的水平，但护士的数量远远不够。2001年的医疗保健比例为1:0.61，远低于世界平均水平(1:7 .7)。1998年，大多数国家每千人护士比例已达3人以上，一些发达国家甚至达到30人以上，而中国仅为1人。护士短缺的原因有很多。直接原因是护理教育滞后于医学事业的发展。当然，护士的社会地位没有得到应有的认可、劳动强度高、收入低等重要原因。 (4)医院重视硬件建设，人力资源投入不足。近年来，出现了少数医务人员“收红包”、“拿回扣”的违法行为。但与此同时，医务人员的收入却不够。目前，中国医务人员的标准收入与国外同行、国内新兴产业和外资企业的标准收入差距较大。在国外，医务工作者的工资往往是所有行业中最高的。即使在医疗技术和经济不如我们发达的发展中国家，医务人员的工资水平也比我们高得多。 另外，人员出入不得，优胜劣汰难；各级医院之间没有人员流动；医院内部管理奖惩不明疑难杂症也很常见。 综上所述，我国目前的医疗水平在医学教育、科学研究和临床服务方面与世界接轨