人民调解协议书范本
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申请人：陈某某，男，出生于， 19，汉族，现居杭州市余杭区镇村组。职业：拉杆厂操作员。
被访者：郑某某，男，， 19，汉族，现居杭州市余杭区镇村组。职业：工厂操作员。
纠纷简要情况：2002年12月15日晚7时许，陈某某在拉*厂工作时，因操作不慎被钢丝将其拉断，造成右手小指、无名指和中指被切断的严重后果，并因此花去医疗费用700余万元。郑拒绝支付他的医疗费用。在多次协商不成功的情况下，陈某向调解委员会提出申请，要求调解此事。
经调解，双方自愿达成如下协议：
1)医药费全部由郑某承担
2)郑某将一次性赔偿陈某工作损失、护理费、残疾补贴、就业补贴共计12000元
3)陈某与郑某之间的劳动关系及工伤保险关系自即日起终止。
1)本协议签订时，郑某一次性支付申请人陈某现金12000元。2)郑须在2003年3月31日前付清陈的全部医疗费用。
本协议一式三份，双方当事人及人民调解委员会各执一份。
当事人(签字或盖章):
调停者(签名)
日期(人民调解委员会盖章)
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