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年轻患者反复颅内出血的原因有哪些？你想过这个罕见的原因吗？最近，神经病学杂志报道了一例23岁男性复发性颅内出血。让我们来了解一下背后的原因。

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案例介绍

患者，23岁男性，右利手。因“突发左侧偏瘫、麻木、构音障碍”接受治疗。头部CT显示右侧额叶实质出血(IPH)。因为患者在入院前四个月曾经历过两次病因不明的IPH，所以被转诊至三级治疗中心。

四个月前，病人全身强直阵挛性癫痫发作。当时，头部CT扫描显示IPH在右顶叶。头颅MRI平扫及增强显示深部白质多发小磁敏感低信号病灶(考虑微出血)，右侧顶叶软脑膜强化，右侧颞叶实质强化。病人接受了脑血管造影以评估血管畸形。结果显示右侧大脑中动脉有多灶性轻度狭窄(图1，D)，双侧颅内颈内动脉呈圆锥状外观，但意义不明。c反应蛋白(CRP)升至70.5，红细胞沉降率(ESR)升至24，但抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗核抗体、脑脊液寡克隆带(OCB)、免疫球蛋白G(IgG)的合成率/指数均在正常范围内。血压正常，神经系统检查正常。在做出最终诊断前，患者要求出院，建议维持抗癫痫药物治疗，4-6周后复查头部MRI。

两个月前，患者突然出现言语困难和头痛，头部CT检查显示急性左额叶IPH。脑部核磁共振显示多处新的微出血，但没有新的强化病灶。重复血管造影显示没有局部狭窄。复查CRP显示正常。几天后症状消失，神经系统检查正常。鉴于节段性脑血管狭窄的缓解，患者被诊断为可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)，认为是日常使用大麻所致，出院后建议停用大麻。

两个月后，患者再次出现虚弱和构音障碍，并在几天内好转。头部MRI上，以前的出血区再次出现出血，但整个幕上浅部和深部出现许多新的微出血病灶，并出现许多弧形强化病灶(图1，E和F)，需考虑血管炎。

腰椎穿刺显示淋巴细胞为主的细胞增多(67个细胞/mm3，94%淋巴细胞)，蛋白水平升高(94 mg/dL)，三OCB，IgG指数(1.05，正常0.28-0.66)和IgG合成率(32.4 mg/d，正常8.0 mg/d)升高，提示中枢神经系统。脑脊液中的红细胞计数增加(3000个细胞/mm3)，可能是急性IPH引起的。脑脊液葡萄糖水平正常。血清炎症检查如CRP、ESR、补体、ANCA、类风湿因子、血清蛋白电泳等都在正常范围内。

乙肝、丙肝、艾滋病毒、快速血浆反应素、单纯疱疹病毒等感染性检查均为阴性。Quantiferon gold对结核病呈弱阳性，因此考虑到家族成员的暴露史，应考虑结核病的可能性。经感染性疾病科会诊，定量分析可能为假阳性，但慎重考虑，建议使用利福平治疗。胸部、腹部和骨盆的CT检查没有发现感染或肿瘤的证据。

由于诊断不明确，患者进行了脑活检，病理结果(图1，A-C)显示小血管炎症，符合慢性活动性血管炎。局灶性肉芽肿伴软脑膜炎和脑炎。抗酸染色呈阴性。真菌和细菌培养呈阴性。15s核糖体RNA感染阴性。患者先用甲泼尼龙(100mg)治疗5天，然后口服泼尼松100mg逐渐排出，之后每两周递减20 mg。大约1周后细菌PCR结果为阴性。同时，患者开始服用环磷酰胺(600 mg/

(a)在软膜的表面可以看到弥漫性单核细胞浸润(箭头，图的上部)并延伸至表面表皮(图的下部)。(b)软脑膜血管和血管周围的炎症，伴有局灶性肉芽肿形成(箭头)。(c)一些脑膜血管显示完全闭塞，伴有管腔纤维化和透壁炎症(箭头)。(D)DSA显示右侧大脑中动脉多发性狭窄(箭头)。(e)轴向T1增强图像显示左侧额叶和弥漫性软脑膜的增强(箭头)。(F)T2 *加权图像显示右额叶和左额叶在不同时期多次出血。

讨论

中枢神经系统原发性血管炎(PACNS)是一种局限于中枢神经系统的中小型血管炎，会累及脑实质、脊髓和脑膜。该病罕见，年发病率为2.4/100万。当中枢神经系统受累时，很可能继发于全身炎症性疾病。虽然脑活检仍是金标准，但特异性较低，假阴性率为25%-50%。症状多样且无特异性，可能包括头痛、局灶性神经功能障碍、认知障碍、短暂性脑缺血发作和缺血性中风。脑出血是一种不太常见的表现，但其与PACNS的关系可能尚未完全了解。2011年报道的一项涵盖25年跨度的队列研究显示，约12.1%的患者在接近诊断或诊断PACNS时发现了脑出血。最近一项对60名患者的队列研究显示，55%的患者患有脑出血。虽然数据有限，但它们表明PACNS可能比以前认为的更常见。这个病例强调了PACNS应该被包括在不明原因脑出血患者的鉴别诊断中。

在第二次入院时，患者被诊断为RCVS，该疾病的临床表现类似于PACNS。RCVS的特征是脑动脉可逆收缩，可导致严重头痛、癫痫发作、局灶性神经功能缺损和急性缺血性或出血性中风。

PACNS和rcv

➤ 两者都可能出现头痛，但是RCVS通常会出现雷击样头痛，研究显示只有6％的RCVS患者无雷击性头痛，并且复发性雷击性头痛对RCVS的诊断具有100％的阳性预测值；

➤ RCVS通常为急性发病，而PACNS可能会持续数月。CSF通常正常，也可能会反映出脑出血（如果存在）；

➤ 在头颅MRI上，PACNS更有可能显示出T2强信号病灶、软脑膜增强和深部/脑干梗塞，而RCVS在MRI上可以正常或显示分水岭梗塞或血管源性水肿，阳性预测值为100％。

RCVS和PACNS可以在脑血管造影上出现节段性狭窄，但对二者而言既不敏感也不特异。中型血管的节段性狭窄也可在血管痉挛、动脉粥样硬化、纤维肌发育异常和烟雾病中发现。1-3个月后节段性狭窄的缓解可能支持RCVS的诊断。脑血管造影对PACNS诊断的敏感性不高，估计约为60％。PACNS也可以局限于小血管，但常规脑血管造影难以发现。

该患者有几个特点增加了RCVS和PACNS鉴别的难度。首先，患者最初的脑脊液显示有出血表现，但其他炎症标志（脑脊液蛋白、IgG合成速率/指数以及OCB）均在正常范围；在最初的脑血管造影上看到的节段性狭窄在2个月后缓解，更支持RCVS 。

该病例说明了罕见疾病罕见表现的诊断挑战。脑出血是PACNS的一种未被公认的表现，对于复发性出血的患者，应考虑该病。

医脉通编译自：Jessica Rice, Randall Woltjer, Nicholas Stienstra, Elizabeth Sun, Vijayshree Yadav. Pearls & Oy-sters: Primary angiitis of the CNS presenting with recurrent intracranial hemorrhage. Neurology, 2020, 94 (9), e992-e995.