病历回顾

一名22岁女性硬皮病患者主诉进行性劳力性呼吸困难。体格检查显示P2减弱，有完整的收缩期杂音，在呼吸运动时改变，特别是在左胸骨下部。做常规心电图。

问题：

1.最有可能导致病人症状的原因是什么？

2.心电图有哪些表现支持诊断？

参考解析

诊断结果：

窦性心动过速、右心房肥大、右心室肥大(RVH)、心电图轴右偏和逆时针转位。

分析意见:

心电图显示：心律正常，110次/分。每个QRS波阵面都有一个P波()，PR间期恒定(0.16s)，I、II、aVF、V4 ~ V6导联P波为正，P波持续时间正常(0.10s)。所以是窦性心动过速。

p波异常，在、aVF和V1~V2导联高而尖。这种P波模式是典型的肺P波，是右心房肥大的结果。这也可以称为右心房异常。

QRS波持续时间正常(0.08秒)。QT/QTc间期正常(300/410ms)。然而，QRS波是不正常的。电轴偏右，在90 ~ 180之间(QRS波在导联为负，aVF导联为正)。

主要表现在V1导联的高() R波，即振幅超过7mm(7个细胞)或R/S1。右心室肥大(RVH)的特征是V1导联P波高，电轴右偏，肺P波(右心房肥大)。

此外，在V2导联上也有一个高R波()。虽然这可能是由RVH引起的，但也可能表示电轴在水平面内逆时针旋转。这可以通过膈肌心脏成像来证实；右心室在前面，左心室在左边。逆时针转位会导致提前转化，即左心室电位前移，在胸导联产生的更早。

讨论学习

RVH的诊断通常难以确定，因为QRS波主要反映的是左心室的去极化，左心室的肌肉群大于右心室。因此，RVH在心电图上的表现提示右心室肌明显增厚。

右心室肥大（RVH）的诊断标准：

1.V1导联R波振幅为7mm，V1导联R/S1。

2.V5或V6导联上的R/S1指示电位从左向右增加。

3.电轴向右偏移(90 ~ 180)，可通过导联QRS波为负，aVF导联为正来诊断。

4.右心房肥大(肺P波)；肢体导联p波高(0.25毫伏)，窄(0.12秒)，V1导联为负。

5.同时V1~V3导联ST段压低，T波异常。

心电图并发RVH和右心房肥大，并常伴有P2波，提示肺动脉压增高。硬皮病在临床上与肺动脉高压有关，因此是最有可能的诊断。

V1导联上R波增高，虽然心电图的其他特征有助于发现RVH的病因但仍需鉴别诊断。

其他原因包括:后壁心肌梗死(后壁心肌梗死常伴有下壁心肌梗死)、WPW综合征(短PR间期及其引起的QRS波增宽)、肥厚型心肌病合并室间隔肥厚(常伴有外侧导联上明显的间期Q波)、早期转移(逆时针转位)、杜兴肌营养不良综合征(伴有后壁心肌梗死)、右位心(伴有R波倒置)。也可能是正常突变。

今日读图

一名48岁的男性患者有20年的吸烟史。打壁球时胸骨后隐隐作痛。他被迫停下来休息。他的胸痛仍然没有缓解，他的同伴将他送到附近的急诊室，并做了以下心电图。

问题：

心电图显示什么？可能的诊断有哪些？可能累及的冠状动脉？

参考诊断书，明天送过来。

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来自：Podrid的《临床心电图分析》第一卷(基础篇)；出版社：天津科技翻译出版有限公司；主编：菲利普博德雷德等。翻译：和郭