临床上有很多风湿性免疫疾病需要糖皮质激素等激素类药物治疗关节炎症，缓解病情。很多患者一听到激素就觉得奇怪害怕。的确，使用糖皮质激素可能会引起很多副作用，但对于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎患者，是否应该使用糖皮质激素？你会用吗？如果使用，如何限制其带来的不良反应？

其实我们了解糖皮质激素，采取必要的措施减少其不良反应和副作用，让大家不至于纠结。

什么情况下可以用糖皮质激素

我们先了解糖皮质激素，是肾上腺皮质束区分泌的一种类固醇激素，主要是皮质醇。在风湿病治疗领域主要用于抑制免疫反应、抗毒、抗炎、抗休克等相关功能，此外还可调节糖、脂肪、蛋白质的生物合成和代谢。当风湿性免疫疾病患者出现严重炎症、创伤和应激反应时，糖皮质激素治疗往往能帮助患者渡过难关。

1950年，英国药剂师亨奇和肯德尔因发现糖皮质激素并证实其治疗风湿性疾病的效果而获得诺贝尔医学奖。糖皮质激素是常见的红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症、系统性血管炎等风湿性免疫性疾病最基本的治疗药物之一。

在一种药物的出现并且到临床应用，其治疗效果必定是大于其副作用，而且一般副作用可以避免。?什么情况下糖皮质激素可以用于风湿性免疫疾病

(1)进展迅速、全身症状明显的患者：如发热、全身酸痛、肿胀、乏力等。发生，如果用非甾体抗炎药和缓效抗风湿药物治疗仍无效，可口服小剂量糖皮质激素如泼尼松、甲泼尼龙。

(2)周围关节严重受累的患者：难治性关节炎应用非甾体抗炎药无效时，可尽早向关节腔内注射糖皮质激素，缓解局部炎症和局部疼痛，必要时可联合全身用药。

(3)有关节外并发症的患者可能涉及眼、耳、鼻和喉。一旦经耳鼻喉科和风湿科联合诊断确诊，即可开始糖皮质激素治疗。如果病情严重，可能需要糖皮质激素进行全身治疗。

2010-2011年的一项回顾性调查显示了中国21家医院RA患者的激素使用情况：在1095例患者中，38.1% (417例)接受了激素治疗。在可追溯剂量的359例患者中，61%使用低剂量激素；33.1%的患者使用中等剂量的激素；5.9%的患者大剂量使用激素。在353例有可追踪疗程的患者中，69.7%使用激素超过6个月。

也就是说，风湿性免疫疾病的治疗存在长期使用激素的情况，部分临床医生对激素剂量和疗程缺乏正确的认识。糖皮质激素可能带来哪些副作用？

(1)患者代谢异常，导致体质改变：长期使用大剂量激素可引起代谢紊乱，表现为面部、颈部、背部大量脂肪堆积，四肢肌肉萎缩，向心性肥胖，满月脸，皮肤及皮下组织变薄，骨质疏松，多毛，虚弱，低钾血症，水肿，高血压，高血糖。

(2)增加糖尿病、高血压和高脂血症的风险：研究表明，经过12周的治疗，中等剂量的激素已使高脂血症的发病率显著增加；治疗12-24周后，中等剂量的糖皮质激素显著增加糖尿病、高血脂和高血压的发生率。

(3)增加RA患者骨质疏松及相关骨折的风险：对照研究显示，对脊柱骨质疏松性骨折的相关因素进行分析，结果显示，脊柱骨质疏松性骨折患者使用激素的时间更长，积累的激素也比无脊柱骨质疏松性骨折的患者多。

(4)增加股骨头坏死的风险：大多数股骨头坏死患者的临床症状并不明显，仅见于大腿肌肉无力和内收肌疼痛。部分患者出现远离该部位的肢体疼痛，部分患者可出现间歇性髋关节疼痛、交替性髋关节疼痛或疲劳后轻度跛行。第一个有意识的症状是疼痛，可以是间歇性的，也可以是持续性的，行走活动后加重，有时是休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸胀不适，常放射至腹股沟区(髋关节周围)、大腿内侧、臀后、膝内侧，并有该区麻木。近年来，激素性骨坏死的发病率逐年上升。有学者调查表明，在各种原因中，激素性股骨头坏死的发生率已超过创伤。

糖皮质激素可能有哪些副作用？

糖皮质激素是一把双刃剑，在临床上发挥重要作用的同时，也会产生很多不良反应，让人又爱又恨。有经验的临床医生需要扬长避短，有的放矢地用药。更多的时候，你还需要知道如何及时减少或停止服用激素。为了避免糖皮质激素引起的副作用，主要有以下方法：

（1）多疗法联用。不能单纯用糖皮质激素治疗风湿性免疫疾病，需要结合慢作用抗风湿药物、针刀镜、免疫吸附疗法。疾病急性发作控制后，不能立即停药，必须逐渐减量，否则病情容易复发。

针刀镜微创手术

激素减量的时机主要是：

(1)在使用条件得到控制后2周，将减少剂量。比如成人斯蒂尔病，体温控制后2周就可以减轻。药物过敏等容易控制的疾病会减少的更快，使用时间也更短。比如3-5天减一次，每次减20%。难以控制的类风湿免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、成人斯蒂尔病、多软骨炎及各种系统性血管炎(如结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、显微镜下多动脉炎、大动脉炎等。)，一般都是缓慢减量，长期使用，如7-10天一次，每次减量10%；

对激素治疗反应迟钝或

无反应者，如顽固狼疮肾炎肾病综合征，大剂量激素治疗后6-8周也须减量，不可无限期地长期大剂量用；开始每2周减5mg/d为宜，大剂量激素仅用3-4周者，开始每周减5mg/d为好。在减量过程中，激素剂量越小，减量速度应越慢，如>20mg/d，可每1-4周减少5mg(1片)，减到10-20mg/d，可每2-6周减少2.5mg(1/2片)，减到<10mg/d，可每4-8周减少1.25mg(1/4片)，然后5——10mg/d维持几个月至数年。

③出现严重的激素副作用，如合并上消化道大出血、精神分裂症症状等；

④出现机会菌感染不能控制等。

（2）服药时间。因为人体内糖皮质激素的分泌是有昼夜规律的，人体自身会分泌糖皮质激素，成人每天皮质醇分泌量5-25mg，血浓度在早餐6~8点达到高峰，以后逐渐下降，所以应在早晨8时一次顿服，这样既方便患者，也增加患者服用的依从性；

（3）“过河拆桥”。对于仅希望激素起“桥梁作用”的疾病如类风湿关节炎一般仅用小剂量，在二线药物发挥作用过程中逐渐减量，如2.5mg，口服，每日3次，每月减少2.5mg，数月后激素撤除。

（4）预防钙流失。从一开始应用糖皮质激素就要补充钙和维生素D，多晒太阳，防止钙流失，以免出现骨质疏松和股骨头坏死；

（5）观察副作用，及时调整。使用糖皮质激素过程中应密切观察是否有出现水、电解质、血糖、血脂等代谢紊乱，合并上消化道大出血、机会菌的感染、血压升高、股骨头坏死等不良反应，在防治这些副作用的同时，尽可能快地减少激素剂量；

（6）术前后补量。长时间应用糖皮质激素的患者如需进行手术，需在术前和术后给予足量的糖皮质激素替代治疗，以防止可能发生的肾上腺皮质功能不全；

（7）孕期使用。孕期不建议使用糖皮质激素治疗，小剂量的糖皮质激素对母婴不良反应较小，但最好是在风湿免疫科和产科医生指导下应用。

糖皮质激素见效快效果好，但是副作用风险出现得也挺快，如果有能够替代的药物，可以考虑替代使用。在无法替代的情况下，需要留意其副作用，也需要提醒患者注意。是天使还是魔鬼，都在医生的一念之间。

参考文献

[1]卫生部.糖皮质激素类药物临床应用指导原则[S].卫办医政发[2011]23号.

[2]中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿性关节炎诊疗指南[J]．中国内科杂志,2018,14:324-346

[3]中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南[J]．中华风湿病学杂志,2010,14:324-346

[4]刘栩，栗占国．对欧洲抗风湿病联盟《全身糖皮质激素治疗风湿病建议》的再认识[J]．中国处方药，2008，78(9)：6l-62．

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