来源：华山感染

编辑自《翁心华疑难感染病和发热病例2017》

案例原作者|陈培东文佳金张家林弘文

案例写作|谢

小小感冒，竟致晕厥？

2016年1月10日，身体健康的会计老欧像往年一样到血站献血。同事都说老欧有责任心，有爱心，坚持献血多年。就在春节前，单位的工作比较忙，老欧也没怎么休息就继续回到岗位上。几天后，老欧出现了鼻塞、流鼻涕等感冒样症状，并伴有干咳，还总是闻到奇怪的气味。此外，没有出现发热、头痛、头晕、恶心和呕吐以及意识障碍。我以为是工作过度，所以没当回事。

谁知一个月后，老欧正要离家，突然发现嘴巴歪了，四肢也不用力了。全家人都吓坏了：& quot不会是中风吧？"于是带老欧去县医院检查，头部核磁共振和MRA没有明显异常。但是，老欧的病情并没有好转。他的四肢越来越虚弱，不能独立行走，甚至不能吞咽食物，吃什么都会吐。2月16日，家人陪老欧去了当地一家三甲医院。血常规显示白细胞为8.27 10 9/L，中性粒细胞为89.3%。医生怀疑老欧得了& quot中枢神经系统感染& quot。2月18日进行了腰椎穿刺检查。结果表明，脑脊液糖为4.4毫摩尔/升，氯为124毫摩尔/升，蛋白质为153毫克/升

那天晚上，老欧经历了一次鬼门关。他突然出现躁狂、记忆力减退、呼吸困难、四肢抽搐等症状，随后逐渐失去意识。医生迅速插管气管，用呼吸机辅助呼吸。

外院检查：

血常规：白细胞16.63 10 9/L，中性90.8%。

生化：肌酸激酶535U/L，肌酐71.9ummol/L，肝功能正常。

头部MRA:未见明显异常。

胸腹CT:右上肺陈旧性病灶，肝脏多发囊肿，前列腺钙化。

医生认为旧欧洲是& quot病毒性脑炎& gt；并给予对症支持治疗。经过多次复查，患者表现为白细胞和中性比略高，ALT和AST略升高，肌酸激酶最高7167U/L，血培养(-)，痰培养提示铜绿假单胞菌。给予头孢西丁、美罗培南抗感染，甲基强的松龙静脉滴注抗炎，甘露醇降低颅内压，抗癫痫。经过治疗，老欧症状好转，神志转清，逐渐停药后于5月6日出院。

病情反复，病因难明

谁知，老欧和家人还没来得及喘口气，5月8日，老欧又发作了，开始抽搐、坐立不安，再次住进了当地医院。

外院检查：

血常规：6.75 10 9/L，中性66%。

生化：肝功能正常等。

头颅MR增强(2016年5月10日):右侧楔状叶异常信号影，考虑感染性病变，脑脓肿形成，双侧额颞部硬膜下积液。

腰椎穿刺脑脊液检查(2016年5月17日):脑脊液糖3.04mmol/L，氯118mmol/L，蛋白3180mg/L，有核细胞80个/ L.

5月18日，老欧出现发热，最高体温38.8，诊断为脑脓肿。经万古霉素和头孢曲松治疗后，症状略有改善。6月2日复查头颅MRI，病变实质成分无明显改变，但水肿区扩大，包括双侧额颞部硬膜积液、右侧乳突炎、双侧筛窦、左侧额窦炎。

见病灶没有明显消退，当地医院建议老欧进一步转院治疗。6月10日，老欧住进了华山医院北院。头部核磁共振显示右枕叶的异常信号。结合病史，建议诊断脑脓肿，给予利奈唑胺美罗培南抗感染。6月14日腰穿示脑脊液压260mmH2O，糖3.29mmol/L，氯128mmol/L，蛋白480mg/L，潘氏试验弱阳性，脑脊液细菌、真菌、结核、隐球菌均阴性，而白色念珠菌则为阴性

再次腰椎穿刺后，老欧四肢抽搐，身体僵硬，晚上睡不着觉。体格检查，四肢肌张力呈齿轮样强直，四肢肌力V级，颈部僵硬()，下肢巴氏杆菌()。西酞普兰用于缓解焦虑，巴氯芬用于降低肌张力，托吡酯和氯硝西泮用于控制癫痫。由于患者血液T.SPOT.TB强势回归，考虑可能是结核性脑脓肿。6月18日给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利奈唑胺抗结核治疗。

6月24日脑部MRI复查，右枕叶异常信号较前片无明显变化，但患者感觉四肢无力改善，肌张力、颈部强直减轻。经过三周的& quot抗结核& quot治疗7月7日，脑部MRI复查，右侧枕叶有多个异常强化灶。与前片相比，有环状强化，右侧乳突炎，双侧筛窦，额窦炎。因此，认为诊断性抗结核治疗无效。7月8日，停止抗结核治疗，邀请神经外科会诊。建议手术应进行病理诊断。

面对这样的建议，老欧的家人都大惊小怪。对于他们这样的普通人来说，头上挨一刀无疑是件大事，一时难以接受。家人恳求医生说：& quot他一直非常健康。为什么他突然要做头部手术？"伤了脑子怎么办？我们全家都在指着他。医生，想别的办法！"

看到家属犹豫不决，结合既往病史，提示不能排除真菌性脑脓肿。7月12日，医生给予老奥伏立康唑经验性抗真菌治疗。8月1日头部核磁共振复查显示病灶增大。医生再次建议家属进行神经外科穿刺活检或手术，明确病变性质，但患者暂时仍未考虑手术或穿刺检查。

8月22日头部核磁共振显示部分病灶吸收比以前多，于是继续伏立康唑抗真菌治疗。9月13日复查脑部核磁共振显示病灶较之前略小，口服伏立康唑出院。10月25日，老欧到当地复查头部核磁共振，发现病灶再次扩大，症状无明显变化。于是，11月23日，老欧去了华山医院总医院。

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内外齐心，攻坚取胜

老欧入院后收在张文宏教授教授组里，接受了详尽的检查。

入院检查：

血常规：白细胞6.45×10^9/L，红细胞4.64×10^12/L，血红蛋白130g/L，血小板229×10^9/L，中性65.9%，淋巴25.0%，单核7.3%，嗜酸1.2%，红细胞沉降率18mm/h，超敏C反应蛋白3.2mg/L

生化：白蛋白43g/L，球蛋白20g/L，前白蛋白283mg/L，总胆红素8.2μmol/L，谷丙转氨酶20IU/L，谷草转氨酶20IU/L，谷氨酰转酞酶22IU/L，碱性磷酸酶66IU/L，葡萄糖4.68mmol/L，肌酐56.9μmol/L，钾4.38mmol/L，钠140.1mmol/L，氯105.6mmol/L，钙2.40mmol/L，磷1.10mmol/L，镁0.91mmol/L，磷酸肌酸激酶381U/L，乳酸脱氢酶166U/L，a-羟丁酸脱氢酶133U/L，铁蛋白39.20ug/L

肿瘤标志物全套未见异常

头颅MR增强：右侧楔叶占位，符合脓肿表现，较前片病灶增大。左侧上颌窦、额窦炎，额窦脓肿形成可能。

颈椎MR增强：颈椎序列不稳、曲度反张，颈3-4椎间盘轻度突出，颈5-6左侧椎间孔神经鞘膜囊肿。

胸椎MR增强：未见明显异常

图1.2016年11月25日头颅MRI，提示右侧楔叶占位，符合脓肿表现，较前片病灶增大。

截止目前，患者已经反复治疗了近10个月，究竟病因为何物？应该采取怎样的治疗呢？对此，张教授和组里的金嘉琳教授、带组医生等分析病情，总结道：“老欧既往免疫力正常，病初主要表现为反复肌张力异常、抽搐、意识障碍、精神症状，虽间有发热症状但不显著，多次腰穿均提示蛋白、细胞轻度异常，符合病毒性脑膜脑炎表现，在外院经对症治疗后有好转。但后来再次出现症状，5月头颅MRI见颅内脓肿形成，其后曾行抗细菌、抗结核、抗真菌治疗，但老欧肌张力障碍症状始终持续，多次复查头颅MRI亦未见病灶明显好转，故目前当务之急是明确脑脓肿的病原。”

老欧有血T.SPOT.TB强阳性，诊断性抗结核共3周，对于结核性脑脓肿而言疗程并不算长，而老欧自觉症状有改善，故结核有一定依据，但抗结核治疗后颅内似有新发病灶，又似乎不支持结核诊断。

医生们继续追问病史，发现老欧在治疗病毒性脑炎时，曾给予每天1000mg甲泼尼龙冲击治疗，并在减量后一段时间内（约2月）长期应用甲泼尼龙抗炎，故存在免疫抑制基础，后予抗真菌治疗较长时间后症状尚稳定，且病灶一度缩小，因此真菌亦不能除外，但抗真菌约3周时以及3月后的头颅MRI均提示病灶有增大，让真菌的诊断也存在疑问。

更为棘手的是，因为种种原因，老欧和他的家属始终不接受外科手术。因此，目前只能在内科的范围内进行诊断性治疗，针对结核延长治疗观察期或者针对真菌坚持静脉强化治疗，同时继续努力做病人和家属的思想工作，争取手术机会。

老欧入院后头颅MRI提示病灶增大，改静滴伏立康唑继续抗真菌治疗。12月8日再次复查头颅MRI提示病灶继续增大，考虑抗真菌治疗效果不佳，和家属沟通后再次予诊断性抗结核治疗，治疗方案为异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+莫西沙星，并予甲泼尼龙每天12mg抗炎，加用乙哌立松减低肌张力，因老欧出现肝功能异常改利福平为乙胺丁醇治疗，后患者肝功能恢复正常。12月30日复查头颅MRI提示右侧颞枕叶病变较前片继续增大。

图2.2016年12月30日头颅MRI右侧颞枕叶病变较前增大

图3.手术前治疗经过及颅内病灶大小变化示意图

考虑内科治疗不能有效控制病情，金医生把老欧的家里人聚到一块儿，耐心地劝说道：“目前老欧的诊断存在疑问，如果不能对症下药，再这么耽误下去，可能看不到药物起效他就要不行了。可是手术不仅能帮助我们诊断和用药，还可以直接将病灶切除，是一举两得的事情。请你们无论如何再考虑一下。”

眼看着老欧情况越来越差，家人们终于接受了医生的建议，接受手术。2017年1月11日，老欧于全麻下行脑脓肿切除术，术后送培养示“丝状真菌生长1+”，结核菌培养及涂片未找到抗酸杆菌，病理结果“脑脓肿，内见真菌菌丝，形态可符合曲霉”。考虑诊断曲霉脑脓肿明确。1月19日起予伏立康唑0.2g静滴q12h抗真菌治疗，并予改善肌张力、控制癫痫等辅助治疗，老欧终于一点点好转起来。2月8日复查头颅MRI提示“右侧颞枕叶脑脓肿术后改变，术区环形强化”，3月23日再次复查头颅MRI较前好转。

至此，一年多过去了，老欧和他的家人终于可以放心了。

图4.2017年2月8日头颅MRI右侧颞枕叶脑脓肿术后改变，术区环形强化

图5.2017年3月23日头颅MRI病灶较前缩小（提示：病灶切除后上方正常脑组织下垂，原脓肿范围下移）

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